怎样学好《方剂学》

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山东中医药大学2003级研究生 于梅《方剂学》是中医学众多课程中的一门，许多同学对学方剂感到头痛，认为背方歌、记组成枯燥乏味，而且背后就忘。尤其在临床见习或跟老师坐诊时，发现临床所用方剂大多与课本中所学不同：有的方子与所学方剂仅一两味相符，还依稀可见原方的影子：有的则面目全非，完全是老师的自组方。由此疑窦丛生，提出了背方剂还有没有用？背多少方子为好？如何背？所学方剂与临床关系如何？等一系列疑问。笔者临证时间虽然不长，但在工作和学习中，对学用方剂略有心得，笔之于纸，希冀能给后学者一点启迪。1.背多少方子为好？《方剂学》教材中所选方剂比较精当，且各科有代表性皆有，总计200多个，这是众方之基石，是必须记住的。记住这些名方和临床常用方，初入门墙，已足矣。当医生之后，再根据临证需要，不断充实没学过的有效的新方，借以丰富自己，恐怕还要增加一倍。记得南京有位樊天徒先生，掌握了一万首处方。2.如何背方子？背方剂的方式因人而异，或依照课本上的方歌，歌诀琅琅上口，好记；也可按照自己的方式编顺口溜来记。总之，只有采取方式的不同，毫无投机取巧可言。只要下死功夫背，对于精力充沛的年轻人而言，记住二三百方，是不难做到的。背过了，不久又忘了，怎么办？再背，重复是记忆之母。年轻时记的东西，到老都记忆犹新，这叫“童子功”。 3.如何学习方剂？理解是记忆之父。学方剂的目的在于运用，因此，不仅要背诵，还要通过记组成，学其立方之法，悟其制方之意。君臣佐使，药物用量，都要高清楚。如徐灵胎所言：“昔者圣人之制方也，推药理之本源，识药性之专能，察气味之从逆，审脏腑之好恶，和君臣之配偶，而又探索病源，推求经络，其思远，其义精，味不过三四，而其变化不穷。” 他还指出：“古人制方之异，微妙精祥，不可思议。盖其审查病情，辨别经络，参考药性，斟酌轻重，其于所治之病，不爽毫发，故不必有奇品异术，而沉疴艰险之疾，投之辄有神效。”只有领悟其立方之义，才能掌握其真谛，临证方能融会贯通、运用自如。此外，还要学会作同类方的比较分析，例如桂枝汤与麻黄汤，麻黄汤与麻黄加术汤，麻黄加术汤与麻杏苡甘汤，大小青龙汤，小青龙汤与射干麻黄汤，桑菊饮与银翘散，三承气汤等。通过比较分析，即可理清处方用药的特点，又有助于加深对方子的记忆。需要指出的是，有些方子，是撰方医生一生心血的结晶，如东垣的补中益气汤，丹溪的大补阴丸，陶节庵的回阳救急汤，吴澄的补脾阴正方等。有的医生是“名以方传”，如三子养亲汤的撰方人韩飞霞，一贯煎的撰方人魏柳州，牵正散的撰方人杨倓等。如能由其方而进一步学习他们的学术思想，不仅方记得牢，还会有其它更大的收获。4.方剂与临床关系如何？首先，把学到的方剂运用于临床，由“规矩”变为“方圆”，并在临证中学会加减变化。如已故名医程门雪评叶天士医案所言“加减变换之美，从来所无”。“知常则以达变”，当行医10年、20年，有了较丰富的理论知识和临床经验之后，就要逐步摆脱方剂的约束，以追求更好的临床疗效。宋代名医徐叔微云：“余读仲景书，用仲景法，而未尝泥于仲景方，斯谓得仲景之心”。元代罗天益叶主张“临病制方”。金寿山指出：“临证治病，既要掌握几张主方，又要随时变通。”徐灵胎在《兰台轨范》序中指出：“一病必有主方，一方必有主药，或病名同而病因异，或病因同而病证异，则又各有主方，各有主药。”已故名中医蒲辅周先生更进一步强调“一人一方”。他说：“医生没有‘通关钥匙’，看病就如同拿钥匙开锁，一千把锁，就要一千把钥匙。就是所患病状完全相同，但人有男女老幼，地有南北西东，时有春夏秋冬，质有刚强柔弱，就要求我们同中求异，做到“一人一方”，只有这样，才能摆脱习用套方套药的路子，提高疗效。”明乎此理，临证之际，有现成方可用者用之，不合适的加减变换之，完全不对路子，无方可用者，则因证立方，自辟蹊径。正如张洁古所云：“前人之方，也都是前人对证之药，你要用，就必须审证求因，‘体指下脉气’，看合适不合适。”他曾形象地把这比作“拆旧房，盖新房”，有的材料可用便用，用不上就不要用，完全不合适就只好自己想法子了。其次，带着病人的“病情”去读书，为解除病人的痛苦、抢救病人的生命而求立竿见影之效。元·滑寿治疗“一妇反胃，每隔夜食，致明晚吐出不消，其脉沉细弱，他医以暖胃药罔效。”求治于滑氏，滑氏迟疑不决，难以处方。夜来他带此病潜心拜读前人有关论述，终于从李东垣治“反胃”中得到启示：“通其秘，温其寒，复以中焦药和之。”他按照这种方法，二十余剂便治好了这位患者的病（《张氏医通·反胃门》）。韩飞霞云：“余每以夜央跏坐，为人处方，有经旬不能下笔者”，这其中也道出了医生处方的辛苦。事实上，医生的许多好处方，都是这样“逼”出来的。带着遇到的棘手的或从未见过的病例，沉浸在书海中，寻找解扣开锁的窍道。翻开古奥的中医典籍，便如同向长辈请教，虽不必正襟危坐，但虔诚的态度必不可少，决不同于读武侠、言情小说那样轻松，也不同于“随便翻翻”那样洒脱，病家的性命就悬于你的笔下。“书卷多情似故人”，一个问题的豁然领悟，一个相似病案提供的医疗经验，一首名方的化裁，一两味药的灵活运用……无不使你茅塞顿开，想到又可治好一位病人，又能解决一道难题，顿觉“灯花亦灿烂”。虽然“天下之病，千端万绪，而我之设方亦千变万化”，但“千变万化之中，实有一定不易之法，即或有加减出入，而纪律井然。”（《医学源流论》）即无论临证方剂如何变化，法不离宗，其遣方用药思路无不受经典方剂立法之启发。否则，临证用药则成为无源之水、无本之木。综上所述，方剂是中医学理、法、方、药理论体系的一个重要组成部分，教材中所选的方剂都是历经临床验证的，是历代医家临证经验的总结，是方剂中之精华，也正是我们所要掌握的最基本内容。学好经典方剂，是我们步入医门的必由之路。

方剂该如何背求答案

斑秃是秃发(脱发)的一种，俗称“鬼剃头”。中医古籍中曾有油风、毛拔、发落、发坠、鬼添头的称谓。

秃发有斑秃、全秃、普秃三种。它们的病因及治疗大致相同，只是临床表现的程度不同而已。

[临床表现]

斑秃常在无任何征兆的情况下骤然发生。病人常无自觉症状，也因其突然而不知所措。

第一个脱发区可以生在人体的任何部位，但好发于头部。在头皮，或眉毛、胡须等处。据估计，人群中斑秃的发病率小于0.1%；约有95%的斑秃患者病变仅局限于头皮。

斑秃常表现为毛发部位出现独立的局限性的成片毛发脱落，圆形或椭圆形，边缘清晰，直径1～2cm或者更大。秃发区皮肤光滑，发亮，无显著萎缩，但仍有毛孔可见，损害周围毛发不易脱落，脱落的头发根部变细，毛球缩小，可形成惊叹号形状“!”。若损害逐渐增大，数目增多，相邻的皮损区可互相融合成大小不等、形状不规则的斑片。其开始恢复时，患部可见细软、黄白色毫毛，逐渐变粗、变黑，最终恢复正常。斑秃病程长，绝大多数可以恢复，少数病人可在痊愈后复发。

病情若继续发展，皮损可累及全头，以至头发全部脱落。此时，头皮仍可保持正常外观，是为全秃。严重的病例，除头发全脱落外，全身其他各处的毛发，包括眉毛、睫毛、胡须、腋毛、阴毛及全身体毛等，都会脱落，这种情况称为普秃。在男性斑秃患者中，约有10%的人可能发展成普秃。

临床上，依病情的发展状况，斑秃可分为三期。（1）进行期：毛发、皮肤损害范围日渐扩大，在斑秃区周边外观正常的皮肤上，毛发疏松易抓落。（2）静止期：一般经3-4个月，斑秃可停止发展，并可长期保持原状，秃发区周缘毛发附着相当坚牢。（3）恢复期：脱发区开始生长毛发。

部分患者可有头晕发痒、腰痛、耳鸣、眼花等症状。医生检查时可发现少数早期患者在秃发区可以看见红斑与浮肿，毛囊口清楚可见。

治疗

斑秃的治疗可用内服药、外用药和饮食疗法。

[西医治疗]

治疗首先要根据秃发的面积，如果面积小，只用局部用药，局部外用激素类药水，或鲜姜汁，刺激毛囊生长，一般3-6个月可以长出毛发；如果面积较大，可以口服激素，强的松15-30mg每天，逐渐减量，一般2个月内毛发生长，但由于此药物有一定的副作用，需要医生指导下服用。此外多种维生素和一些中药如何首乌片等也有辅助治疗的作用。

[中医治疗]

中医对秃发早有认识，有肝藏血、发为血之余，肾主骨，其荣原因与肾虚、血虚有关。近年来并有血瘀学说，故大凡秃法治疗以补肾、养血、活血为主。其中医分行大致有心脾气虚型、肝肾不足型、肝郁血瘀型、气血两虚型。患者可由医生辩证以养血补血、滋补肝肾、健脾益气、养阴凉血、疏肝理气、固涩通络等方论治。

（1）养血补血方：如神应养真丹加减，由地熟、当归、女贞子、菟丝子、羌活等养血,补肾、去风药物组成。少数服药后如觉咽口干等反应者，加用六味地黄丸或胆草泻肝丸。

（2）滋补肝肾方：熟地、当归、巴戟肉、肉苁蓉、熟女贞、桑椹子、羌活、赤勺、白勺、丹参各12克，川芎、荆芥各10克，对青少年病程短、脱发区少者效果尤佳。

（3） 健脾益气方：

（a）以异功散为主、同时配以黄芪30-60克，党参12-15克，白术、茯苓9-12克，陈皮6克，甘草12克。

（b）红参20克，黄芪50克，白勺30克，白术45克，灸甘草20克，肉桂30克，大枣20枚，加减共研细末，蜜蜂500克，炼蜜丸，每丸10克，含生药3.8克，日服三次，每次一丸

（4）养阴凉血方：生地、女贞子、泽泻、山楂、黄岑、白芷、桑叶各9克，首乌、旱莲草各24克，龙胆草、黄柏各6克，丹皮12克。

（5）疏肝理气方：方如小柴胡汤治疗斑秃，日本亦有用小柴胡汤加味治疗本病的报道，疗效满意，特别对那些与神经因素有关的斑秃患者效尤佳

（6） 固饰通络方：如桂枝、龙骨、牡蛎、赤勺、甘草、女贞子、旱莲草、五味子等

内用药 补骨脂制剂"制斑素"，5毫升，肌注，1日1次，连续数月；首乌针剂注射或冲剂口服；黄芪当归针剂注射；乌须生发丸内服；金锁固精丸口服；七宝美髯丹，1日2次，每次1丸；六味地黄丸，1日2次，每次1丸；肾气丸或八珍丸，1日2次，每次1丸；神应养珍丹，6克， 1日2次；何首乌15克，枸杞子15克，当归15克，生侧柏叶30克，水煎服。

外用药 鲜生姜搓擦；虫草100克加白酒400克，浸泡1周后外搽；制首乌10克，川椒5克， 白酒250克，泡后搽，1日3次。

食疗法 生姜切片，搓擦脱发处皮肤，每日1～2次，每次4～5分钟，使头皮发热，连续使用至新发长出为止；辣椒油擦患处，一日数次，可促使毛发再生；桑白皮150克，煎汤去渣，浓缩后装入瓶中，外涂脱发处，每日数次；黑芝麻炒焦研末，猪油调拌，取擦患处；75%的酒精30毫升，浸入蜈蚣1条，7天后取擦患处，隔日1次。也可取辣椒粉15克，水杨酸10克，碎斑蝥1.5克，石炭酸1毫升，蓖麻油10毫升，浸入75%酒精350毫升中，7天后取擦患处；将鳗鲡鱼油加热后涂患处，1日2次，每次3～5分钟，7～10天为一疗程。

[中成药]

⑴十全大补丸，每服10克，每日2次

⑵养血生发丸，每服10克，每日2次

⑶养血生发胶囊，每服4粒，每日2次

⑷首乌片，每服5片，每日3次

⑸当归片，每服5片，每日3次

⑹杞菊地黄丸，每服6克，每日2-3次

⑺养血安神片，每服5片，每日3次

⑻斑秃丸，每服5克，每日3次或9克一丸，每日2次

⑼七宝美鬓丹，每次1丸，每日2次或每次3粒，每日2次

⑽薄盖灵芝片，每日3次。每次4片；注射液，每次4毫升，肌注每日1次

[外用方]

市售的中成药液有：10%斑蟊酊、20%补骨脂酊、25%川椒酊、101毛发再生精、斑秃生发水等。其他方剂：

⑴大蒜外擦：大蒜味辛、性温，又除风、破冷、镇静、止痒等作用，为含硫的植物挥发油，有兴奋神、刺激血液循环及发汗作用。

⑵生姜外擦：生姜含"姜辣素"，能兴奋神经，扩张皮肤和粘膜血管，改善血液循环。可用鲜生姜榨出汁，用小毛刷蘸姜汁刷秃发处，每日3次。

⑶鲜旱莲草洗净，榨取自然汁，擦患处，每日3-5次。

⑷侧柏叶阴干研末和麻油外擦。

⑸甘油红皮大蒜汁：新鲜红皮大蒜剥后捣碎取汁，以蒜汁、甘油为3：2之量搅拌后外擦脱发处

⑹半夏蘸醋外擦

⑺生川乌粉50克，醋调外擦，每日早晚各1次

⑻柚子核15克，开水浸泡半小时，外擦患处

⑼冬虫夏草30克，入白酒100毫升，浸泡一周，滤过取汁，外擦患处，每日5次

⑽斑槿酒：斑蟊9只，紫槿皮30克，樟脑12克，白酒300毫升，浸泡2周后外擦

⑾斑蟊7克，骨碎补、故子各12克，鲜侧柏叶30克，上四药切碎泡入75%酒精或普通白酒500毫升，一周后外擦

⑿朝天红辣椒、鲜姜块、侧柏叶各15克，泡入白酒一杯中，过一宿后取出绞取药汁和少量白酒，每天早晚擦患处

⒀侧柏液酒：侧柏叶、归尾、菟丝子、生姜各15克，浸白酒（盖过药面），一走后外擦

⒁补骨脂、首乌各30克，菟丝子、百部各15克，浸泡于40度白酒中，一周后取汁外擦患部，早晚各一次

⒂鲜侧柏叶90克，山柰45克，75%酒精700毫克，入瓶浸泡7-10天后，以生姜切面蘸药水，反复用力涂擦

⒃闹羊花21朵，鲜毛姜（骨碎补）手指大一段，切成17片，将以上两药置一中碗中，高粱酒浸入顶，碗口用纸封固，放锅中，隔水蒸一小时左右，每天用药酒擦患处，4-5次，月余可发生。此药有毒，不可入口。

⒄硫磺、雄黄、凤凰衣各15克，炮山甲9克，滑石粉、猪板油各30克，共为细末，板油、猪苦胆汁调药末、捣如泥，用纱布包好，擦抹患处，每日2-3次，连用1-2周。

⒅人参叶、侧柏叶、白藓皮各12克，高粱酒浸泡一周后，外擦患处，每日3次。

⒆补骨脂25克，旱莲草25克，75%酒精200毫升，浸泡一周后外擦，一日数次。

⒇生姜6克，生半夏（研磨）15克，先将生姜擦患处一分钟，稍等，再擦一二分钟，然后用生半夏细末调香油擦之，连续应用，有刺激发生之效

[单方验方]

⑴川芎5克，首乌20克，桃仁30克，打碎、泡开水代茶饮服，配何外用药治疗。

⑵茯苓粉：每日2次，每次6克或临睡前10克吞服，或用茯苓批煎水内服亦可，效颇佳。

⑶雷公藤、首乌为主制成合剂。每毫升含雷公藤生药1克，成人剂量10毫升，每日3次，2个月为一疗程

⑷中药黄芪治疗顽固性斑秃：黄芪60克煎水，混合，早晚分服，连续用药，直至毛发新生，疗程3个月至半年，有效率79.3%

⑸鸡内金炒焦、研细，每服25克，每日3次，温水送服，有良效

有的病人开始也是少数脱发片块，但随着病情的不断进展，脱发区周围的头发很容易脱落，经过数周或数月可使大部分头皮成为脱发片块，形成全秃。这类病人头皮部也可无自觉症状，少数病人可有瘙痒，或头皮发麻、发胀的感觉。

有的病人在眉毛、胡须、腋毛、耳毛的部位也有脱落，严重者可有睫毛、鼻毛、全身毫毛的脱落，最终形成普秃。经过一个月到数月的进展以后，病情渐渐稳定直至成长期，渐渐长出白色毫毛，最后形成黑发。

全秃或普秃的病程，一般较斑秃更长些，而且恢复很慢。有的患者可长年不愈，甚至成为永久性秃发。

在我还没有学中医的时候，就听说搞中

医一定要背《药性赋》和《汤头歌》等等。但在中医学院学习的时候发现，几乎所有的老师都没有强调背诵的重要性。课程分了选修和必修，内容分了一二三类，考试范围分了重点和了解等。学生首要应付的当然是考试，却往往忽视了中医基本技能的背诵，总是想先把考试解决了，其他的东西可以在临床的时候慢慢补充。就这样本科五年下来，学的东西随学随忘，到最后脑子似乎没留下什么东西，真到临床的时候才发现“书到用时方恨少”，这个时候再去背诵，虽是亡羊补牢到也为时不晚，但很难有好的效果了，因为最佳时机已经错过了。饭做夹生了，再回锅怎么也不爱熟！

在我看来，若想牢固地掌握中医基本知识和技能，背诵是头等重要的，理解和运用那都是后来的事情，你连内容都不知道，又何谈去理解、分析和运用呢！如果不需要背，那老祖宗就不用费那么大劲儿把那么多中医知识编成歌诀了。《医宗金鉴》之所以在师带徒的学习方式中以及民间中医那里被视为学习的必备书籍，就是因为它歌诀试的背诵体列宜于掌握。

我的体会是《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等这些经典，可以“徐图之”一点一点的慢慢去背，中药和脉学也可以理解性的掌握（当然能背下来更好）。但方剂一定要背，而且要够一定的数量。用药如用兵。一味一味的单药都是散兵游勇，一个又一个经过前人验证的方剂才是一支支队伍。相信进入临床实习的学生会深有这样的体会——常被老师问到的就是方子，那还仅仅是组成。北京中医药大学的王洪图教授不止一次地感叹，现在太多学生，包括研究生和年轻的医生，掌握的方剂太少。这你还怎么去看病呢？

一、方剂（歌诀）版本的选择。这一点很重要，首先是《方剂学》教材的一、二类方剂，因为这要兼顾到考试，非教材类的方剂书有些方子的组成和教材的有出入。把这些方剂整理下来，如果你认为某些方剂的歌诀编得不好，可以自己修改，这样更容易记住。然后做个备份，免得丢失前功尽弃。除了这些，如果还有余力，那就可去背汪昂的《汤头歌诀》了，汪昂虽然算不上出色的临床医学家，但至少他的方歌公认编得是最好的：有方名，有组成，有主治。这里面有些方剂与教材重复了，略过，选剩下的背。最不能用来背的就是《趣味方剂歌诀》这类的书，因为难以融入方名和主治，而且编进去的药绝大多数都以谐音的方式写入，日久极易搞混，张冠李戴，学中医切不可找捷径，所以这种方法万万不可取。如果你用了这种法，时间越久越会发现其遗害无穷。

二、经方的背诵。《伤寒杂病论》被称为方书之祖，不用问了，这必须得掌握。除了教材选过的，这些经方编得比较好的，是陈修园的《长沙方歌括》和《金匮方歌括》。经方的药量都是极严格的，所以陈念祖的歌括里编入了药量。但他的这些方歌也有不好的地方，很多都没有方名，这方面和汪昂比起来，要逊色些。所以经方背起来有些难度，虽然大多数方子的药物都不太多。

三、杂方。除了上述的这些方剂，还要掌握后世医家的一些代表方剂，相对于经方被称为时方。这里面包括温病、妇科、儿科、五官科和外科的一部分方剂。这些大多都没有方歌，需要自己编写。这类方子看似有些麻烦，但自己编写也有好处在里边——原创当然容易记得，更主要的是后世医家，在结构方剂时很多都参考了前世医家的成果——有多少方子里有张仲景的桂枝汤，恐怕没人能说得清。再比如圣愈汤，就是四物汤加参芪。这样组织起来就容易许多。

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